華 南 產 物 保 險 公 司
SOUTH CHINA INSURANCE CO., LTD.
傷害保險理賠申請書（網路專用）
紅色區域為必填
事
故
人
資
料
發生時間
民國
年
月
日
身份證字號
姓 名
出生年月日
民國
年
月
日
職 業
請選擇
一般職業
農牧業
漁業
木材森林業
礦業採石業
交通運輸業
餐旅業
建築工程業
製造業
新聞廣告業
衛生保健業
娛樂業
文教機關
宗教團體
公共事業
一般商業
服務業
家庭管理
治安人員
軍人
資訊業
職業運動人員
體育
廣播
其他
請選擇
請選擇
聯絡電話
－
分機
行動電話
其它保險
請詳填下列投保公司(可複選)
產物保險公司
人壽保險公司
中央產物保險公司
中國產物保險公司
友聯產物保險公司
太平產物保險公司
日商三井住友海上火災產物保險股份有限公司
台灣產物保險公司
明台產物保險公司
法商安盛產物保險公司
法商佳迪福產物保險公司
美商安達北美洲產物保險公司
美商美國環球產物保險公司
美商聯邦產物保險股份有限公司
英商商聯產物保險公司
香港商亞洲產物保險公司
泰安產物保險公司
國泰世紀產物保險公司
國華產物保險公司
第一產物保險公司
統一安聯產物保險公司
富邦產物保險公司
新光產物保險公司
新安產物保險公司
蘇黎世產物保險公司
申請理賠項目
(可複選)
身故
殘廢
傷害醫療
住院日額
雇主附加傷害險
保
險
事
故
內
容
事故地點
請選擇
基隆市
臺北市
臺北縣
桃園縣
新竹市
新竹縣
苗栗縣
臺中市
臺中縣
南投縣
彰化縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
臺南市
臺南縣
高雄市
高雄縣
屏東縣
臺東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
請選擇
國外地區
傷 勢
初診醫院
請選擇
基隆市
臺北市
臺北縣
桃園縣
新竹市
新竹縣
苗栗縣
臺中市
臺中縣
南投縣
彰化縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
臺南市
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高雄市
高雄縣
屏東縣
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宜蘭縣
澎湖縣
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連江縣
請選擇
診所（醫院）
國外地區
就診身份
健保
自費
其它
處理事故單位
警察機關
其它機關
請選擇
基隆市
台北市
台北縣
桃園縣
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
台中縣
南投縣
彰化縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
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高雄縣
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
請選擇
承辦員姓名
聯絡電話
－
分機
詳述發生原因、經過情形及傷病診斷：（請據實填寫，以免影響理賠權益）
交通事故
意外事故
工作受傷
燒燙傷
鬥毆
他殺
異物咬傷
中毒
希望理賠服務人員所在地
請選擇
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請選擇
同事故地點
報 案 人
同要保人
同事故人
客服中心
經手人
其它
聯絡電話：
－
分機
給
付
方
式
金融機構匯款
請受益人務必附上帳戶存摺頁面影本
戶名（事故人/身故受益人）
金融機構及分行名稱
帳號（郵局帳戶請填寫：七位局號及七位帳號
（含檢號）共14位）
支票
請由服務人員轉交
請由要保單位轉交
請直接郵寄受益人